旅行申込書入力フォーム

・氏名(必須）　　
・氏名フリガナ(必須）　　
・E-mail(必須）
・性別(必須）　　 男 女

・生年月日(必須）　
・年齢（満）(必須）

・パスポート記載名(必須）　　(パスポート申請がまだのお客様は申請予定のお名前を入力して下さい。)

・国籍(必須）

・パスポート番号(必須） (申請中またはこれから申請予定のお客様は「申請中」とご記入ください。)

・パスポート発行年月日(必須）(申請中またはこれから申請予定のお客様は「申請中」とご記入ください。)

・パスポート有効期限(必須）(申請中またはこれから申請予定のお客様は「申請中」とご記入ください。)

・パスポートコピー（写真ページ）を添付： ×
^{※パスポートコピーは別途FAXにてお送りいただいても結構です。
パスポート申請中の場合はご取得後に下記メール又はFAXにて弊社までお送り下さい。}
　[パスポートコピー送信先 ]
・E-mail:nakayama@travel-b.com
・FAX:06-6388-0055

-現住所-

・郵便番号/ご自宅　(ハイフンは不要です。）

・住所/ご自宅(必須）
・電話番号/ご自宅(必須）　　(ハイフンは不要です。固定電話をお持ちでない場合は携帯番号をご記入下さい。)

・携帯番号(必須）　　(ハイフンは不要です。）

-勤務先-
*特にご勤務先がございません場合は勤務先情報の必須項目は全て「なし」とご記入ください。

・勤務先施設名・所属(科）(必須）

・郵便番号/ご勤務先(ハイフンは不要です。）

・住所/ご勤務先(必須）　　
・電話番号/ご勤務先(必須）　　(ハイフンは不要です。）

・FAX番号/ご勤務先　　 (ハイフンは不要です。）

-渡航中緊急連絡先-

・氏名 ・ 続柄(必須）

・郵便番号/緊急連絡先　　(ハイフンは不要です。）

・住所/緊急連絡先(必須）　(現住所と同じ場合は「現住所」とご記入ください。)

・電話番号/緊急連絡先(必須）　　(ハイフンは不要です。）

-書類送付先-

・書類送付希望先(必須）　　 勤務先 現住所 その他
※「その他」をご選択のお客様は下の「その他連絡事項」欄に送付先住所・電話番号をご記入下さい。

-その他-

・マイレージ情報（航空会社名・マイレージ会員番号）

・航空機の座席　 窓側 通路側 並び席
^{※空席状況、航空会社の予約条件等によりご希望に添えない場合もございます。予めご了承ください。}
・並び席ご希望の場合の同行者氏名

・その他連絡事項：　その他にご連絡事項などございましたらこちらにご記入ください。