・氏名(必須)  
・氏名フリガナ(必須)  
・E-mail(必須)
・性別(必須)  

・生年月日(必須) 
・年齢(満)(必須)

・パスポート記載名(必須)  (パスポート申請がまだのお客様は申請予定のお名前を入力して下さい。)

・国籍(必須)

・パスポート番号(必須)
 (申請中またはこれから申請予定のお客様は「申請中」とご記入ください。)

・パスポート発行年月日(必須)(申請中またはこれから申請予定のお客様は「申請中」とご記入ください。)

・パスポート有効期限(必須)(申請中またはこれから申請予定のお客様は「申請中」とご記入ください。)

・パスポートコピー(写真ページ)を添付: ×
※パスポートコピーは別途FAXにてお送りいただいても結構です。
パスポート申請中の場合はご取得後に下記メール又はFAXにて弊社までお送り下さい。

 [パスポートコピー送信先 ]
・E-mail:nakayama@travel-b.com
・FAX:06-6388-0055

-現住所-

・郵便番号/ご自宅 (ハイフンは不要です。)

・住所/ご自宅(必須)
・電話番号/ご自宅(必須)  (ハイフンは不要です。固定電話をお持ちでない場合は携帯番号をご記入下さい。)

・携帯番号(必須)  (ハイフンは不要です。)

 

-勤務先-
*特にご勤務先がございません場合は勤務先情報の必須項目は全て「なし」とご記入ください。

・勤務先施設名・所属(科)(必須)

・郵便番号/ご勤務先(ハイフンは不要です。)

・住所/ご勤務先(必須)  
・電話番号/ご勤務先(必須)  (ハイフンは不要です。)

・FAX番号/ご勤務先   (ハイフンは不要です。)

 

-渡航中緊急連絡先-

・氏名 ・ 続柄(必須)

・郵便番号/緊急連絡先  (ハイフンは不要です。)

・住所/緊急連絡先(必須) (現住所と同じ場合は「現住所」とご記入ください。)

・電話番号/緊急連絡先(必須)  (ハイフンは不要です。)

-書類送付先-

・書類送付希望先(必須)  
※「その他」をご選択のお客様は下の「その他連絡事項」欄に送付先住所・電話番号をご記入下さい。

-その他-

・海外旅行傷害保険のパンフレット(兼申込書):
任意保険ですが安心してご旅行をいただく為に海外旅行傷害保険への加入をお勧めします。「送付を希望する」をご選択いただいたお客様の「書類送付希望先」へ海外旅行傷害保険のパンフレットをご送付させていただきます。

 

・マイレージ情報(航空会社名・マイレージ会員番号)

・航空機の座席 
 ※空席状況、航空会社の予約条件等によりご希望に添えない場合もございます。予めご了承ください。
・並び席ご希望の場合の同行者氏名

・その他連絡事項: その他にご連絡事項などございましたらこちらにご記入ください。

◎この申込書は手配旅行の申込書です。この申込書の記載内容は旅行契約が成立した場合には契約書面の一部となります。
総合旅行業務取扱管理者とはお客様の旅行を取り扱う営業所の責任者です。このご旅行の契約に関し、担当者からの説明にご不明の点がありましたら、ご遠慮なく総合旅行業務取扱管理者にご質問下さい。
総合旅行業務取扱管理者:中山司

◎お客様の個人情報の取扱いについて
旅行申込書にご記入いただく、氏名、年齢、生年月日、電話番号、メールアドレス、住所、勤務先等の情報は「個人情報」に該当しますので、当社は以下に掲げる個人情報の取扱いに関する基本方針及び個人情報に関して適用される法令を遵守して、お客様に関する個人情報の適正な管理・利用と保護に万全を尽くします。当社は、下記の場合を除き、お客様からお預かりした個人情報を第三者に開示・提供いたしません。
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